Um gráfico que exibe os comprimentos de onda nos quais a interferência causada por hemólise, icterícia e lipemia provavelmente será evidente.
A interferência HIL é um problema comum na prática rotineira de laboratórios de coagulação.
De acordo com os estudos 7,8, as amostras hemolisadas representam entre 3% e 6% dos tubos em laboratórios. A interferência devido à hemólise, icterícia ou lipemia (HIL) pode levar a resultados imprecisos. O objetivo deste estudo foi avaliar a interferência da HIL no tempo de protrombina (TP), no tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) e no fibrinogênio, utilizando métodos de detecção mecânica e óptica.
Verificar o preenchimento do tubo é uma etapa crucial na pré-análise da hemostasia. É imprescindível respeitar o procedimento de preenchimento do tubo de hemostasia.
A interferência nos testes de hemostasia devido à hemólise espúria é atribuída a elementos analíticos e biológicos, nomeadamente a elevada absorbância da hemoglobina livre nas frequências utilizadas pelos instrumentos óticos e a libertação de moléculas citoplasmáticas e da membrana plasmática (por exemplo, fator tecidual, proteases, fosfolípidos e ADP) que podem ativar a coagulação sanguínea e as plaquetas.
A interferência atribuível à hiperbilirrubinemia deve-se principalmente à sobreposição espectral, enquanto a da hipertrigliceridemia reflete principalmente elementos de dispersão da luz e deslocamento de volume, bem como a interferência direta das partículas lipídicas na hemostasia.
Lippi et al. Seminários em Trombose e Hemostasia 2013
Recomendações do Conselho Internacional de Padronização em Hematologia (1)
Hemolysis:
A hemólise pode afetar os testes de hemostasia devido à liberação de hemoglobina, componentes intracelulares e substâncias tromboplásticas de células danificadas, causando resultados enganosos. Por exemplo, a liberação do fator tecidual e a subsequente ativação da trombina, juntamente com a liberação de ADP e fosfolipídios da membrana dos eritrócitos, a ativação plaquetária e a liberação de PF4 podem contribuir para a ativação da amostra e a depleção dos fatores de coagulação.
Recomendação 1: O plasma para testes de coagulação, preparado a partir de amostras de sangue citratado, deve ser verificado quanto à presença de hemólise in vitro, de preferência utilizando um sistema automatizado para garantir a consistência dos resultados.
Recomendação 2: O APTT não deve ser realizado em amostras com hemólise ocorrida in vitro durante a coleta, o transporte e o processamento da amostra.
Observação: O impacto da hemólise in vitro moderada (ou seja, <10 g/L) no TP/INR geralmente é clinicamente irrelevante.
Recomendação 3: Deve-se considerar a possibilidade de ocorrência de hemólise in vivo. Amostras de pacientes com hemólise in vivo podem ser aceitas e analisadas para a realização de testes de coagulação.
Ictérico:
Em um estudo, o impacto da icterícia no TP, TTPa ou fibrinogênio com um sistema mecânico foi clinicamente irrelevante, enquanto outro estudo relatou algum encurtamento do TP e TTPa (todos <10%), aumento do fibrinogênio (até 20%) e elevação do dímero-D (<10%) na presença de concentrações crescentes de bilirrubina, dependendo da combinação reagente/instrumento. Níveis de bilirrubina >100 µmol/L podem reduzir a atividade da ADAMTS 13 em alguns ensaios de fluorescência por atenuação da fluorescência, o que às vezes pode ser evitado pela diluição da amostra.
A diluição da amostra pode ser uma opção em outros testes, como os ensaios cromogênicos, caso haja suspeita de interferência da bilirrubina. Quando um fabricante identifica um nível de bilirrubina que causa interferência em um determinado teste, isso deve ser considerado na interpretação e na divulgação dos resultados.
Lipemia:
A lipemia em amostras de plasma citratado pode levar a resultados imprecisos quando as amostras são analisadas para testes de coagulação devido ao aumento da dispersão ou absorbância da luz usando sistemas foto-ópticos e mecânicos.
Recomendação: Se o nível de lipídios for tão alto que o analisador não consiga detectar a coagulação com precisão, a amostra pode ser analisada após a remoção dos lipídios do plasma por centrifugação a 10.000 g durante 10 minutos à temperatura ambiente.
Observação: Caso seja utilizada centrifugação de alta velocidade, deve-se estabelecer um intervalo de referência para os testes em amostras processadas por meio desse procedimento.
Problemas com o enchimento de tubos Vacutainer em testes de hemostasia:
A mistura insuficiente pode ter um efeito maior em ensaios especializados de hemostasia. Os tubos de citrato devem ser preenchidos adequadamente (até a marca indicada no tubo, se houver) ou a, no mínimo, 90% do volume total. O preenchimento inadequado do tubo de coleta levará a resultados imprecisos.
Recomendação | Risco Potencial | |
 | Anticoagulante
|
O soro ou qualquer outro anticoagulante pode levar a um resultado incorreto.
Diluição da amostra (excesso de ligação CaCl2-Citrato) 9
Resultados falsos. |
 | Volume suficiente. Verifique a data de validade do tubo. |
Como o anticoagulante utilizado (citrato de sódio) é líquido, a proporção anticoagulante/sangue deve ser de 1 volume de anticoagulante para 9 volumes de sangue. Na prática, recomenda-se uma taxa de preenchimento de 90%, sendo 80% o limite aceitável (6). Caso contrário, a amostra fica excessivamente diluída e, portanto, o resultado pode ser subestimado.
Por outro lado, um tubo com excesso de anticoagulante também não respeita a proporção anticoagulante/amostra. Nesse caso, a quantidade de anticoagulante pode ser insuficiente e sua ação parcialmente ineficaz.
Com base na experiência anterior e na literatura disponível, HORIBA realizou um estudo sobre o efeito da hemólise, um problema pré-analítico e analítico comum, no analisador de coagulação automatizado Yumizen G1550, com verificação automática HIL integrada, no Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Reino Unido. (2,3,4,5)
Objetivo do estudo:
Avaliar os valores aceitáveis de hemólise utilizando a função de verificação automática HIL em relação à hemólise in vitro em ensaios de hemostasia no equipamento HORIBA Yumizen G1550.
Method:
O plasma foi preparado a partir de amostras coletadas em citrato trissódico 0,109 M (Vacutainer Plus, Becton Dickinson) por centrifugação única a 2000 g durante 10 minutos. Os plasmas hemolisados que não foram detectados automaticamente (Sysmex, CS5100) e suas respectivas repetições, provenientes do mesmo paciente e livres de hemólise, coletadas em até 4 horas após a amostra hemolisada inicial, foram armazenados a -80 °C. Os plasmas foram analisados quanto ao tempo de protrombina (Yumizen G PT5, Yumizen G PT5 Liq, Yumizen G PT5 Reco), tempo de tromboplastina parcial ativada (Yumizen G APTT, Yumizen G APTT Liq), dosagem de fibrinogênio (Yumizen G Fibrinogen) e dosagem de dímero-D (Yumizen G Ddi).
Resultados:
A hemólise espontânea ocorrida durante a coleta/processamento das amostras não teve efeito clinicamente relevante no TP para nenhuma das determinações de tromboplastina ou fibrinogênio testadas (Tabela 1). No entanto, o TTPa apresentou alterações clinicamente relevantes e específicas para cada reagente em algumas amostras. Yumizen G TTPa: 16/46 diminuição >3 segundos, 1/46 prolongamento >3 segundos. Yumizen G TTPa Líquido: 6/46 diminuição >3 segundos, 1/43 prolongamento >3 segundos. Para o Ddímero-D, houve um aumento geral de 0,3 µgFEU/ml, mas 4/46 apresentaram aumento de 2,0 µgFEU/ml ou mais. Não houve correlação entre o grau de hemólise e quaisquer alterações ocorridas.
Tabelas e figuras:
Resultados médios da amostra hemolisada inicial rejeitada e da amostra de substituição não hemolisada.
Os resultados do estudo confirmam que,
No entanto, como os resultados do D-dímero hemolisado apresentaram valores falsamente elevados, eles ainda podem ser usados com segurança para exclusão de TEV (tromboembolismo venoso).
1. Kitchen S, Adcock DM, Dauer R, Kristoffersen AH, Lippi G, Mackie I, Marlar RA, Nair S. Recomendações do Conselho Internacional de Padronização em Hematologia (ICSH) para o processamento de amostras de sangue para testes de coagulação. Int J Lab Hematol. 2021 Dez;43(6):1272-1283. Doi: 10.1111/ijlh.13702. Epub 2021 Set 2
2. Kevin Horner, Kerensa Leeson, Steve Kitchen. Efeito da hemólise em testes de coagulação realizados no analisador HORIBA Yumizen G1550. Como a verificação automática de HIL pode ajudar. Congresso ISTH 2023, Montreal, Canadá - Apresentação em pôster.
3. Nougier, C., Jousselme, E., Sobas, F., Pousseur, V. e Negrier, C. (2020). Efeitos da interferência da hemólise, bilirrubina e lipemia nos testes de coagulação detectados por dois sistemas analíticos. Int J Lab Hematol. 42(1), 88 – 94.
4. Lippi, G., Plebani, M., Favaloro, EJ (2012) Interferência em testes de coagulação: foco em hemólise, icterícia e lipemia espúrias. Semin Thromb Hemost. 39, 258-266.
5. Woolley, A. Golmard, JL, Kitchen, S. (2016). Efeitos da hemólise, icterícia e lipemia nos testes de coagulação realizados no analisador Stage STA-Compact-Max. Int. Jnl. Lab. Hem. 38, 375-388
6. https://www.horiba.com/int/medical/academy/hemostasis-guide/preanalytical-guidelines
7. Carraro P, Servidio G, Plebani M. Clin Chem. Amostras hemolisadas: um motivo para rejeição ou um desafio clínico? 2000;46(2):306-307.
Prakash Suvasia, Diretor Científico e Médico, HORIBA
Bruno Pougault, Gerente Internacional de Marketing de Produtos de Hemostasia, HORIBA
Alice Tenti, Gerente Internacional de Marketing de Produtos de Hemostasia, HORIBA
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