Autores: Dr.
Thomas Gibelin, Sébastien Raimbault, Christophe Fudaly (2023)
A análise do Hemograma Completo (CBC) ou Hemograma Completa (FBC) é um ponto de partida fundamental na triagem de saúde, diagnóstico e monitoramento da progressão ou terapia da doença. Os índices tradicionais de hemograma completo (CBC) fornecem uma visão do estado atual do sistema hemalógico. No entanto, a análise hemograma sozinha não permite um diagnóstico final. Sua combinação com outros exames de bioquímica, microbiologia, eletroforese proteica, imunofenotipagem ou outros testes seria necessária, juntamente com apresentação clínica e histórico do paciente para um diagnóstico preciso.
No entanto, as informações dos parâmetros do hemograma completo fornecem uma boa ideia da patologia do paciente e podem apontar situações críticas que exigem decisões e condutas clínicas urgentes. A análise do hemograma completo inclui diversos parâmetros, alguns contados e outros medidos ou calculados. Dentre eles, a análise dos leucócitos (glóbulos brancos) é muito útil para avaliar o estado do sistema imunológico e para a detecção de vários tipos de infecções.
Os leucócitos, também chamados de glóbulos brancos (GB), representam todas as células do sistema imunológico que circulam no sangue periférico e participam tanto da imunidade inata quanto da adaptativa. Eles protegem o hospedeiro contra patógenos ou processos fisiológicos anormais. A análise dos diversos componentes celulares dos GB é chamada de contagem diferencial de leucócitos ou DIFF (Diferencial). Formas imaturas, anormalidades morfológicas ou a presença de células inesperadas são investigadas por meio da contagem diferencial de leucócitos. Os parâmetros associados à análise DIFF são sempre relatados tanto em contagens absolutas quanto em porcentagens.
Os analisadores hematológicos HORIBA Medical oferecem uma análise DIFF com cobertura completa dos cinco tipos de leucócitos (linfócitos, monócitos, neutrófilos, eosinófilos e basófilos). A análise DIFF também inclui células imaturas, como linfócitos imaturos (IML), monócitos imaturos (IMM) e granulócitos imaturos (IMG).
Os linfócitos compreendem duas populações: células B e células T. As células B produzem anticorpos que são usados para atacar bactérias, vírus e toxinas invasoras. As células T destroem as próprias células do corpo que foram invadidas por vírus ou se tornaram cancerosas¹. Um monócito é uma célula que se diferencia em populações de macrófagos e células dendríticas para regular a homeostase celular, especialmente em casos de infecção e inflamação².
Os neutrófilos são os leucócitos mais abundantes no sangue circulante e essas células de vida curta desempenham um papel fundamental na defesa imunológica contra infecções bacterianas. Os eosinófilos são responsáveis pelo combate a parasitas multicelulares e certas infecções. Eles também controlam mecanismos associados a alergias e asma. Os basófilos são responsáveis pelas reações inflamatórias durante a resposta imune, produzindo compostos como histamina e serotonina, que induzem a inflamação, mas também heparina, que previne a coagulação sanguínea. Eles podem estar envolvidos em doenças alérgicas agudas e crônicas.
Essas populações, além dos basófilos, podem ser facilmente visualizadas na Matriz LMNE dos analisadores hematológicos Yumizen (Figura 1). Nessa matriz, a extinção óptica (eixo Y) é plotada em função dos volumes (eixo X) para formar uma representação com diversos agrupamentos de células. Dois parâmetros adicionais são derivados da matriz LMNE: linfócitos atípicos (ALY) e células imaturas grandes (LIC), sendo que estas últimas agrupam, respectivamente, zonas de células linfocíticas, granulocíticas e monocíticas imaturas.
Figura 1: Matriz LMNE e nome das zonas correspondentes
O sistema imunológico é composto por três tipos de células granulocíticas: eosinófilos, basófilos e neutrófilos. Essas células resultam de um processo de diferenciação em seis estágios na medula óssea, chamado granulopoiese. A primeira célula reconhecível nesse processo de diferenciação é o mieloblasto. Os outros estágios, em ordem de diferenciação, são promielócitos, mielócitos, metamielócitos e células em bastonete, respectivamente (Figura 2).
Figura 2: Imagens de microscopia óptica das células da linhagem neutrofílica durante cada estágio da granulopoiese.
Os granulócitos imaturos representam três populações de células: promielócitos, mielócitos e metamielócitos.
Em condições fisiológicas, essas populações estão ausentes do sangue periférico, exceto em recém-nascidos, e uma quantidade significativa deve levar a uma investigação mais aprofundada. De fato, em alguns casos, pode-se observar uma alta população de granulócitos imaturos no sangue periférico, também chamada de "desvio à esquerda". Geralmente, isso reflete um aumento na produção de células mieloides em condições patológicas, que podem ser infecção inflamatória, doença hematológica grave, câncer, necrose tecidual, rejeição aguda de transplante, trauma cirúrgico ou ortopédico, doenças mieloproliferativas, uso de esteroides e também durante a gravidez.
Até o momento, a contagem manual por microscopia tem sido, por muito tempo, o único método para análise de granulócitos imaturos. O exame de esfregaço sanguíneo corado permite calcular a porcentagem de granulócitos imaturos e detectar diversas anormalidades morfológicas. A microscopia digital (CellaVision) pode economizar tempo de leitura das lâminas, mas a precisão do software de classificação ainda exige um operador humano para verificar e corrigir células classificadas incorretamente; portanto, atualmente, a contagem de leucócitos é realizada por analisadores automatizados.
Por fim, a contagem de IMG pode ser realizada por citometria de fluxo multicolorida, utilizando corantes ou anticorpos para marcação. Isso pode ser feito direcionando a expressão de CD45, CD11b, CD15 e CD16, visto que sua expressão difere durante cada estágio de diferenciação da granulopoiese. No entanto, a citometria de fluxo é cara e requer especialistas experientes que não estão disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana, sendo, portanto, utilizada principalmente para investigação adicional quando há suspeita de hemopatias.
De acordo com estudos, os métodos de contagem microscópica manual não permitem uma contagem precisa e exata, pois subestimam consistentemente os granulócitos imaturos em baixas contagens 3. A contagem automatizada por citometria de fluxo pode ser considerada um método de referência, pois é superior à contagem morfológica microscópica manual 4.
Os analisadores hematológicos HORIBA Medical oferecem um parâmetro chamado Granulócitos Imaturos (IMG) para cobertura completa da população de granulócitos imaturos ao realizar uma contagem diferencial de leucócitos. O parâmetro IMG permite que os laboratórios clínicos rastreiem células anormais no sangue periférico de forma mais rápida e específica. A população de granulócitos imaturos pode ser facilmente identificada na Matriz LMNE com pontos verde-escuros (Figura 3).
Figura 3: Zona IMG na matriz LMNE
O princípio de detecção de IMG baseia-se na citometria de fluxo do Sistema Sequencial Hidrodinâmico Duplo (DHSS). As células são detectadas, contadas e medidas utilizando uma combinação de impedância e extinção óptica. Os granulócitos imaturos apresentam alto potencial de dispersão de luz (conteúdo intracelular complexo). As células granulocíticas imaturas (IMG) são detectadas por seus volumes maiores e pela quantidade aumentada de grânulos, detectada pela tecnologia de extinção óptica. Os limiares da população celular (algumas células móveis e outras fixas) estabelecem os limites normais para as morfologias normais dos leucócitos.
As alterações na morfologia de uma população específica são indicadas na matriz por uma mudança na população correspondente. HORIBA Medical procurou aprimorar essa informação adicional fornecida pelo analisador, determinando um intervalo de referência para uma determinada população (Tabela 1).
Tabela 1: Tabela de valores de referência normais para o parâmetro IMG com base no estudo HORIBA Medical
Esses valores de referência foram avaliados por meio de um estudo com 240 amostras de sangue (120 homens e 120 mulheres, com mais de 18 anos de idade) de uma população francesa, analisadas em duplicata em um analisador Yumizen H1500 e dois Yumizen H2500, seguindo o protocolo CLSI C28-A3.6. A coleta de amostras de homens e mulheres foi realizada utilizando EDTA como anticoagulante.
As amostras foram mantidas à temperatura ambiente entre a coleta e o teste. Esses valores de referência podem variar de acordo com a população da amostra e/ou a localização geográfica. HORIBA Medical recomenda fortemente que cada laboratório estabeleça seus próprios valores de referência com base em sua população local.
A avaliação desses intervalos normais permitiu a instalação de alarmes no sistema quando a contagem excede o limite estabelecido. A matriz Yumizen LMNE é capaz de fornecer uma representação visual em condições de IMG alto e IMG baixo (Figura 4).
Figura 4: IMG baixo (esquerda) vs. IMG alto (direita) da matriz HORIBA Yumizen LMNE
A contagem automatizada de granulócitos imaturos tem demonstrado grande interesse clínico no manejo de doenças e na melhoria dos resultados clínicos dos pacientes. O IMG atua como um biomarcador hematológico que auxilia na determinação da gravidade da infecção e do risco de sepse em pacientes não apenas no pronto-socorro, mas também em pacientes que apresentam sinais precoces de infecções e/ou distúrbios da medula óssea em consultórios médicos.
De acordo com o estudo 7, a contagem de granulócitos imaturos é um marcador precoce para o diagnóstico de apendicite aguda (AA). A AA é a dor abdominal mais comum, tratada por meio de intervenção cirúrgica denominada apendicectomia. Existem dois tipos de AA: apendicite simples (AS), sem complicações, e apendicite complicada (AC), com risco de complicações pós-operatórias. A diferenciação precoce entre AS e AC é essencial para a administração do tratamento adequado, visando reduzir as taxas de morbidade pós-operatória e os custos médicos.
Infelizmente, os biomarcadores atuais, como a relação neutrófilo/linfócito (RNL), a proteína C-reativa ou os níveis de bilirrubina, não conseguem diferenciar a CA da SA.
Com este estudo, Yılmaz Ünal descobriu que a porcentagem de granulócitos imaturos pode ser usada para diferenciar entre apendicite aguda e apendicite supurada, e a contagem absoluta para diferenciar entre apendicite aguda e apendicite normal. 7
Em outro estudo 8, Güngör et al. descobriram que a contagem de granulócitos imaturos é um marcador apropriado para prever Infecção Bacteriana Grave (IBG) e sua gravidade em unidades pediátricas. As consequências são graves, pois a IBG pode ser fatal para crianças com meningite ou infecção do trato urinário. Até então, biomarcadores importantes eram utilizados para o diagnóstico, como a proteína C-reativa (PCR) ou a contagem absoluta de neutrófilos (CAN).
No entanto, a contagem automatizada por IMG é mais rápida, menos dispendiosa, menos trabalhosa e não requer coleta adicional de sangue. No estudo, eles relataram que a porcentagem média de granulócitos imaturos foi maior no paciente com SBI em comparação com o paciente sem SBI 8.
Além de sua utilidade nas unidades pediátricas, van der Geest et al. mostraram que a previsão da invasividade e gravidade da infecção microbiana em um paciente criticamente enfermo hospitalizado em uma unidade de terapia intensiva pode ser avaliada usando a contagem de granulócitos imaturos 9.
A contagem de granulócitos imaturos é um marcador útil para prever inflamação. Karakulak et al. demonstraram que a gravidade e a mortalidade hospitalar da pancreatite aguda (PA) podem estar correlacionadas com uma alta porcentagem de granulócitos imaturos<sup> 10 </sup>. Eles descobriram que os níveis de porcentagem de granulócitos imaturos em pacientes durante a internação eram maiores em casos de PA grave e óbito hospitalar em comparação com aqueles com níveis leves e moderados. O diagnóstico precoce é fundamental para a administração de um tratamento adequado, visto que 1% dos pacientes com PA morrem no momento da internação.
Além disso, outro estudo¹¹ de Huang et al. afirma que “a PA foi estabelecida como um dos fatores precipitantes comuns para a incidência de síndrome do desconforto respiratório agudo” (SDRA). Assim, eles também mostraram que a porcentagem de granulócitos imaturos é um biomarcador útil para identificar rapidamente pacientes com PA com alto risco de SDRA nos estágios iniciais da doença na admissão¹¹.
Por fim, o estudo de Ayres et al. <sup>12</sup> mostrou que a porcentagem de granulócitos imaturos é capaz de descartar sepse quando <2% de granulócitos imaturos em um estágio inicial da doença. A sepse é uma síndrome clínica de disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada à infecção <sup>13 </sup>. A sepse é caracterizada pelo recrutamento de neutrófilos imaturos para a corrente sanguínea em até 10 vezes, geralmente referido como “desvio à esquerda”. De acordo com este artigo, a sepse é a causa mais prevalente de morte em unidades de terapia intensiva, tornando seu diagnóstico precoce essencial para a administração de um tratamento antibiótico adequado. A hemocultura é o método “padrão ouro”, mas é mais cara e demorada em comparação com a contagem de granulócitos imaturos. <sup>12</sup>
Na unidade de terapia intensiva neonatal, a sepse neonatal precoce (SNP) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade, de acordo com um artigo de Cimenti et al. <sup>14 </sup> No estudo, eles concluem que “percentagens significativamente maiores de granulócitos imaturos foram observadas em neonatos infectados em comparação com neonatos não infectados e em neonatos com hemoculturas positivas em comparação com hemoculturas negativas” <sup>14</sup>. Além disso, este estudo mostrou que a contagem automatizada de granulócitos imaturos pode substituir as técnicas consideradas “padrão ouro” para o diagnóstico de sepse neonatal<sup> 5</sup>.
A contagem automatizada de granulócitos imaturos oferece informações úteis para o diagnóstico de sepse neonatal de início precoce.
A introdução da contagem diferencial de leucócitos utilizando uma associação de tecnologias de impedância e extinção óptica possibilitou a triagem de leucócitos anormais no sangue periférico.
Entre eles, o parâmetro IMG permite que os analisadores Yumizen identifiquem níveis anormais de granulócitos imaturos em amostras de pacientes. Estudos demonstraram uma forte correlação entre a contagem automatizada de granulócitos imaturos e técnicas consideradas padrão ouro, como a contagem microscópica manual. Estudos também comprovaram a utilidade clínica desse parâmetro e dessa tecnologia no diagnóstico e tratamento de diversas doenças.
A contagem de granulócitos imaturos utilizando o parâmetro IMG é precisa, confiável e pode ser obtida rapidamente, sem reagentes adicionais, coleta de sangue ou alterações em seus equipamentos HORIBA Medical. Os valores de IMG podem ser obtidos sem custo adicional na contagem diferencial de leucócitos.
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