Autores: Dr.
Thomas Gibelin, Sébastien Raimbault, Christophe Fudaly (2024)
As plaquetas ou trombócitos são pequenos fragmentos celulares anucleados em forma de disco, com diâmetro entre 2 e 4 µm e volume entre 2 e 20 fL. Desempenham um papel importante na hemostasia primária, inflamação e imunidade inata. Originam-se do citoplasma dos megacariócitos (MKs), um dos maiores (50-100 µm) e mais raros grupos celulares (0,01% das células nucleadas). Através de um processo mediado pela trombopoietina (TPO), os MKs sofrem maturação em 5 dias, tornando-se poliploides (128n) ¹ e acumulando proteínas e membrana. Por meio de um processo mediado pelo citoesqueleto, estendem-se em pró-plaquetas na corrente sanguínea, que são convertidas em pré-plaquetas. A fissão das pré-plaquetas gera plaquetas, que sobrevivem de 7 a 10 dias na corrente sanguínea.¹ A contagem média de plaquetas varia entre 150 e 410 x 10⁹/L.
O analisador hematológico Yumizen H2500 da HORIBA Evolutive Laboratory Organization (HELO 2.0) fornece 8 parâmetros diferentes para triagem da população de plaquetas (Figura 1).
| Parâmetros | Valores normais | |||||||||||||||
| PLT | MPV | PLT-O | PCT* | PDW* | P-LCC* | P-LCR* | LPF* | |||||||||
| Referência Limites | Mais baixo | Superior | Mais baixo | Superior | Mais baixo | Superior | Mais baixo | Superior | Mais baixo | Superior | Mais baixo | Superior | Mais baixo | Superior | Mais baixo | Superior |
| Macho | 160 | 362 | 7.4 | 11.5 | 148.1 | 399.9 | 0.1 | 0.3 | 11.4 | 19.1 | 44* | 140* | 18* | 50* | 1* | 12* |
| Fêmea | 172 | 411 | 7.6 | 11.8 | 152 | 374 | 0.16 | 0.37 | 11.8 | 19.6 | 44* | 140* | 18* | 50* | 1* | 12* |
| Bibliográfico Dados 6 | 150 | 400 | 7.4 | 12 | 150 | 400 | 0.15 | 0.40 | 11 | 20 | * | * | * | * | * | * |
Figura 1: Tabela de valores de referência normais para cada parâmetro associado às plaquetas, com base em estudos HORIBA.
* Significa Parâmetros Exclusivos para Pesquisa (RUO). HORIBA, Relatório de Desempenho Clínico (CPR). DEV-CPR-2023-0009.
Esses valores de referência foram avaliados por meio de um estudo com 240 amostras de sangue de uma população francesa, analisadas em duplicata em um analisador Yumizen H1500 e dois Yumizen H2500, seguindo as diretrizes do CLSI C28-A3.² A coleta de amostras de homens e mulheres foi realizada utilizando anticoagulante EDTA. Os valores de referência apresentados variam dependendo da população amostrada e/ou da localização geográfica. HORIBA recomenda enfaticamente que cada laboratório estabeleça seus próprios valores de referência com base em sua população local.
Os analisadores hematológicos Yumizen H1500 e Yumizen H2500 da HORIBA podem ser usados para ajudar o médico a identificar pacientes com parâmetros hematológicos fora dos intervalos de referência estabelecidos, coletando dados que refletem o estado hematológico ou imunológico do paciente em um determinado momento.
Em conjunto com outras informações diagnósticas e com a avaliação do médico assistente sobre a condição do paciente, os dados contribuem para o estabelecimento de um diagnóstico e um plano de tratamento clínico. Quando um resultado está fora da faixa de referência para a população testada, isso pode indicar uma possível relevância clínica. Além disso, alertas indicam ao operador a presença de populações celulares anormais durante o processo de validação dos resultados.
Figura 2: Interferências entre hemácias e plaquetas
A concentração de plaquetas no sangue (PLT) é o parâmetro básico das plaquetas no hemograma completo e pode indicar trombocitopenia ou trombocitose. O VPM, ou Volume Plaquetário Médio, é derivado da curva de distribuição das plaquetas e mede o volume médio da população de plaquetas.
A PLT-Ox, ou Contagem Óptica de Plaquetas, mede a concentração de plaquetas usando impedância e extinção óptica quando a tecnologia de impedância não consegue distinguir entre plaquetas grandes e interferências de hemácias microcíticas ou fragmentadas. O PCT, ou Plaquetócrito, mede o volume total de plaquetas e pode indicar anomalias quantitativas nas plaquetas. O PDW, ou Amplitude de Distribuição de Plaquetas, mede a variabilidade do volume das plaquetas e pode indicar heterogeneidade plaquetária. A P-LCR/P-LCC, ou Razão/Contagem de Células Grandes de Plaquetas, quantifica todas as plaquetas com volume superior a 12 fL, que podem ser plaquetas grandes, agregados plaquetários ou microcitos. A LPF, ou Fração de Plaquetas Grandes, mede a população de plaquetas grandes usando impedância e a tecnologia de extinção óptica de plaquetas (PLT-Ox). A extinção óptica permite uma separação correta entre as curvas de hemácias e plaquetas quando interferências entre hemácias e plaquetas são observadas devido à presença de plaquetas gigantes, hemácias fragmentadas, microcitos ou esquistócitos. (Figura 2)
As plaquetas estão envolvidas em muitos processos biológicos diferentes, portanto, não é surpreendente que as plaquetas circulantes não sejam iguais. As plaquetas diferem principalmente em densidade e tamanho. O intervalo normal para o tamanho das plaquetas é de 5 a 10 fL. Portanto, a Fração de Plaquetas Grandes (FPG) corresponde à população de plaquetas maiores que 20 fL. Essa população é composta principalmente por plaquetas jovens e grandes, também chamadas de plaquetas reticuladas (PR) ou plaquetas imaturas (PI). As plaquetas jovens/plaquetas grandes/PR são recém-liberadas, maiores e mais reativas. <sup>4</sup> Assim como os reticulócitos para os eritrócitos, as plaquetas jovens e grandes atuam como biomarcadores em tempo real da síntese de plaquetas, também conhecida como trombopoiese. As plaquetas jovens e grandes contêm filamentos de RNA que são usados para a síntese de proteínas. No entanto, esses filamentos não provêm de megacariócitos (MKs).<sup> 4 </sup>
Antes da LPF, vários parâmetros eram usados para avaliar o tamanho da população de plaquetas e quantificar plaquetas grandes, incluindo o VPM (Volume Plaquetário Médio). O VPM permanece estável em indivíduos saudáveis, portanto, uma variação pode indicar um processo patológico, como na trombocitopenia imune, onde o VPM aumenta.⁵ O PDW (Largura de Distribuição Plaquetária), o P-LCC (Coeficiente de Correlação Plaquetária-Grave) e o P-LCR (Coeficiente de Correlação Plaquetária-Grave) também eram usados. No entanto, esses três parâmetros não quantificam especificamente plaquetas grandes. As quantificações de P-LCC/P-LCR, além de plaquetas grandes, podem incluir microcitos, esquistócitos e agregados plaquetários, resultando em uma contagem imprecisa de plaquetas grandes.
As plaquetas jovens ou plaquetas grandes, também chamadas de plaquetas reticuladas (PR), permanecem na corrente sanguínea entre 24 e 36 horas<sup> 8</sup>. Após esse período, o conteúdo de RNA e o volume diminuem <sup>4 </sup>. A densidade e o tamanho das plaquetas podem parecer indicadores da idade plaquetária. No entanto, de acordo com alguns estudos, a densidade plaquetária pode refletir a idade plaquetária melhor do que o tamanho <sup>5,8</sup>. O conteúdo de RNA relacionado à densidade plaquetária é, portanto, um indicador de idade mais preciso. Mesmo assim, a maioria das plaquetas jovens ou PRs são plaquetas grandes e o estudo indica que “a maioria das plaquetas reticuladas são maiores, com cerca de 90% confinadas a uma subpopulação de 50% de plaquetas grandes”<sup> 6 </sup>. Observou-se uma correlação positiva entre a porcentagem de PR e os índices de tamanho plaquetário (MPV, P-LCR).
A fração de plaquetas grandes (FPG) é composta principalmente por plaquetas jovens/reticuladas (RPs), mas também por plaquetas grandes não reticuladas. Essas plaquetas são grandes, mas não necessariamente jovens, visto que o tamanho não é um bom marcador da idade plaquetária. Essa população é menos ativa em termos de síntese proteica. No entanto, assim como as RPs, essa população apresenta maior potencial hemostático devido a uma maior área de contato (15,8 fL) ⁵. Em algumas doenças, como as cardiovasculares, o aumento da população da fração de plaquetas grandes, incluindo plaquetas funcionalmente ativas como as RPs, está associado a um pior prognóstico⁷. Portanto, a triagem da fração de plaquetas grandes pode ser útil para o prognóstico e manejo de diversas doenças. A triagem da FPG também pode ser útil para avaliar a necessidade de transfusão de plaquetas.
O HORIBA Yumizen H2500 oferece uma maneira de analisar toda a fração de plaquetas grandes. O novo parâmetro Fração de Plaquetas Grandes (LPF) fornece aos laboratórios informações que permitem o diagnóstico em minutos, sem a necessidade de trocar os equipamentos HORIBA Medical existentes.
A contagem de plaquetas utilizando o parâmetro LPF (filtro de fluxo de baixa densidade) proporciona resultados precisos e confiáveis graças à combinação das tecnologias de impedância e extinção óptica. A impedância isoladamente é boa, mas não suficientemente precisa para a contagem de plaquetas devido à presença de detritos, microcitos ou agregados plaquetários. A extinção óptica é uma função do volume e do índice óptico. O índice óptico das plaquetas é menor que o dos eritrócitos, portanto, para o mesmo volume, a extinção óptica permite a discriminação entre os dois tipos celulares, proporcionando maior precisão do que a impedância isoladamente.
Figura 3: Método de medição PLT Ox HORIBA usando uma fonte de luz incoerente.
O modo de Extinção Óptica de Plaquetas (PLT-Ox) no analisador Yumizen oferece dois métodos de medição, impedância e extinção de luz (absorvência), que são combinados para obter o resultado mais confiável (Figura 3).
A tecnologia de medição de extinção plaquetária HORIBA utiliza uma fonte de luz incoerente (fonte estendida). A alta abertura numérica do feixe de luz permite a observação das células a partir de diferentes ângulos, revelando tanto a morfologia dos diferentes compartimentos celulares quanto as características espectroscópicas intracitoplasmáticas.
Ao contrário de um laser de luz monocromática que gera um feixe perfeitamente paralelo para a visualização da célula em uma única dimensão, as medições feitas com uma fonte de luz incoerente são menos vulneráveis à anisotropia celular e à sua posição ou orientação no feixe, fornecendo informações sobre as características intrínsecas da célula (Figura 4).
Figura 4: Dispersão espectral da luz (esquerda) comparada à dispersão gerada por laser (direita). Tecnologias de feixe de luz laser e incoerente e suas respectivas aberturas numéricas (AN) e padrões de difração.
Figura 5: Dispersão da luz espectral (esquerda) comparada à dispersão gerada por laser (direita).
Com uma fonte de luz espectral, como a luz monocromática de um laser, o sinal relacionado à característica da célula depende muito da posição e orientação da célula no ponto de medição, e precisa estar centralizado no eixo. Caso contrário, a resposta à luz pode ser distorcida e gerar resultados diferentes, como demonstrado na Figura 5. O exemplo dos eritrócitos, que são perfeitamente anisotrópicos, mostra que os resultados seriam completamente diferentes se eles não fossem esferificados.
O modo PLT-Ox diferencia as plaquetas das populações de glóbulos vermelhos (hemácias) com base no índice de refração. Cada célula é medida tanto em impedância (volume) quanto em extinção óptica. A partir dessas medições, é gerada uma matriz com os volumes no eixo X e a extinção óptica no eixo Y (Figura 6). O parâmetro PLT-Ox corresponde à porcentagem de plaquetas em relação às hemácias identificadas na matriz, multiplicada pela contagem de hemácias identificadas na câmara de medição. Não há necessidade de calibrar esse parâmetro, pois ele depende da calibração das hemácias.
Figura 6: Diagramas de dispersão de plaquetas ópticas (PLT-O), LPF baixo (esquerda) vs. LPF alto (direita) de um HORIBA Yumizen H2500.
O parâmetro de fração de plaquetas grandes associado à impedância e à tecnologia de extinção óptica de plaquetas permite uma cobertura completa da população de plaquetas grandes quando comparado à tecnologia baseada em corantes fluorescentes de RNA. O estudo 6 de V. Bodrova et al. ilustra a distribuição da população de plaquetas grandes e da população reticulada (Figura 7).
Figura 7: Representação visual da distribuição de plaquetas grandes e reticuladas e da tecnologia de triagem.
Esta representação visual demonstra claramente que a tecnologia da HORIBA oferece a melhor cobertura da população de plaquetas grandes, tornando-a uma ferramenta adequada para a triagem de plaquetas grandes e para auxiliar no diagnóstico.
Um estudo clínico comparativo foi conduzido entre a tecnologia associada à Fração de Plaquetas Grandes (sem fluorescência) HORIBA e a tecnologia baseada em corante fluorescente de RNA⁴. Um total de 328 amostras de sangue venoso foram selecionadas aleatoriamente e, após a exclusão de outliers, 272 amostras de sangue venoso foram analisadas. Os critérios para seleção das amostras foram: um grupo com VPM > 11,5 fL, um grupo com VPM < 11,5 fL, sinal de esquistócitos ou VCM < 60 fL. Todas as amostras foram processadas em paralelo em ambos os analisadores hematológicos, em duplicata e dentro de 4 horas após flebotomia. Uma revisão manual das lâminas também foi realizada seguindo as diretrizes CLSI H20-2A. Todos os resultados foram correlacionados, demonstrando, assim, uma boa correlação entre as duas tecnologias. O novo parâmetro LPF pode auxiliar os laboratórios na tomada de decisões críticas e é comparável a esses critérios de seleção de amostras.
A renovação plaquetária é regulada principalmente pela TPO ou pela IL-1α em resposta à inflamação. A TPO e a IL-1α podem promover a síntese e a liberação de plaquetas. Quando a demanda por plaquetas é alta, observa-se um aumento de plaquetas jovens e grandes ou plaquetas reticuladas.⁵ Estudos sugerem que existe uma correlação positiva entre a porcentagem de plaquetas reticuladas, o tamanho das plaquetas e a agregação plaquetária.⁶ A transição para uma alta atividade funcional plaquetária pode indicar um risco aumentado de eventos trombóticos e também é observada em doenças cardiovasculares.⁵
Níveis elevados de plaquetas jovens/plaquetas grandes/RP são observados na coagulação intravascular disseminada (CIVD), púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU), púrpura trombocitopênica imune (PTI) e perda sanguínea. Um nível baixo de RP é observado na supressão do tecido ósseo, síndromes de falência do tecido ósseo, deficiências nutricionais ou mielossupressão induzida por medicamentos. 7,8
Na síndrome cardiovascular aguda (SCA), a quantificação de RP auxilia no prognóstico (um nível elevado de RP está associado a um pior prognóstico) e no monitoramento do tratamento antiplaquetário, como os inibidores de P2Y12. 7 De fato, estudos mostram que há uma proporção excessiva de RP dentro dos agregados plaquetários, visto que as RPs possuem maior potencial trombótico, como o recrutamento de trombina.
Na trombocitopenia, a triagem de Plaquetas Jovens/Reação Psicoativa (RP) pode ser usada para diferenciar o tipo de trombocitopenia. Um nível elevado de Plaquetas Jovens/RP está associado a um tipo de trombocitopenia por destruição periférica ou perda sanguínea aguda, enquanto um nível baixo de RP está associado a um tipo de trombocitopenia por falência da medula óssea (FMO). <sup>4</sup>
Na trombocitose reativa ou mieloproliferativa, quando se observa um aumento na relação entre plaquetas jovens/plaquetas grandes/RP, há um risco maior de trombose. <sup>4,8</sup> Na pré-eclâmpsia, um nível elevado de RP sugere trombopoiese ativa para compensar o consumo de plaquetas. <sup>4 </sup> A triagem dos níveis de plaquetas jovens/plaquetas grandes pode ser útil em casos de transplante de medula óssea/células-tronco para prever a regeneração plaquetária e também pode ser usada para orientar decisões sobre o adiamento da transfusão profilática de plaquetas em pacientes submetidos a transplante de células-tronco do sangue periférico ou recebendo quimioterapia.<sup> 4</sup>
A triagem da população de plaquetas grandes tem interesse clínico. Consequentemente, HORIBA com seu analisador hematológico Yumizen H2500 na versão HELO 2.0, oferece o parâmetro Fração de Plaquetas Grandes (LPF) para melhor diagnóstico e manejo clínico.
Este parâmetro baseia-se em tecnologia precisa e confiável, que combina impedância e extinção óptica de plaquetas. Essa tecnologia oferece a melhor cobertura e triagem de populações de plaquetas jovens e grandes disponível no mercado.
(1) Machlus, KR; Italiano, JE A jornada incrível: do desenvolvimento de megacariócitos à formação de plaquetas. J. Cell Biol.2013, 201 (6), 785–796. doi.org/10.1083/jcb.201304054.
(2) Sultão Claude. Aide-mémoire d'hématologie / C. Sultan, M. Gouault-Heilmann, M. Imbert... ; com a colaboração de C. André, B. Genetet, L. Intrator... [et al.], [3e edição].; Aide-mémoire; Flammarion Médecine-Sciences: Paris, 1987.
(3) Dharap, P. ÍNDICES PLAQUETÁRIOS: Ferramenta simples e eficaz no monitoramento de doenças. Boletim informativo2021
(4) Buttarello, M.; Mezzapelle, G.; Freguglia, F.; Plebani, M. Plaquetas reticuladas e fração de plaquetas imaturas: aplicações clínicas e limitações do método. Int. J. Lab. Hematol.2020, 42 (4), 363–370. doi.org/10.1111/ijlh.13177.
(5) Handtke, S.; Thiele, T. Plaquetas grandes e pequenas - (Quando) Elas diferem? J. Thromb. Haemost. JTH2020, 18 (6), 1256–1267. doi.org/10.1111/jth.14788.
(6) Bodrova, VV; Shustova, ON; Khaspekova, SG; Mazurov, AV Formas reticuladas de plaquetas, índices de tamanho e atividade funcional. Interações em voluntários saudáveis. Plaquetas2021, 1–6. doi.org/10.1080/09537104.2021.1922659.
(7) Ali, SA; Shaikh, MS Utilidade clínica da fração de plaquetas imaturas - um parâmetro avançado em hematologia laboratorial. J. Coll. Physicians Surg.--Pak. JCPSP2016, 26 (9), 798–799. doi.org/2441.
(8) Plaquetas grandes e pequenas — (Quando) elas diferem? Stefan Handtke, Thomas Thiele. Artigo de revisão, aceito: 25 de fevereiro de 2020, DOI: 10.1111/jth.14788
Analista Hematológico
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