Człowiek kontra mikroorganizmy – jak możemy ograniczyć oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe?

► Click here to download the full text file (PDF).

Wynalezienie środków przeciwdrobnoustrojowych stanowiło ogromny krok naprzód w dziedzinie zdrowia ludzkiego, chroniąc nas przed wieloma chorobami – od śmiertelnego pasożyta wywołującego malarię i wirusa odpowiedzialnego za COVID-19, po najczęstsze infekcje grzybicze i bakteryjne. Dotyczy to zwłaszcza antybiotyków, bez których nawet pozornie najniewinne rany mogą stać się śmiertelne – pojawienie się antybiotyków uratowało w ostatnich dziesięcioleciach niezliczone życie. Jednak bakterie obecnie podejmują walkę, sprawiając, że niektóre antybiotyki stają się nieskuteczne… co nam pozostało w arsenale, aby przeciwdziałać temu poważnemu globalnemu zagrożeniu?

Krótka historia stosowania antybiotyków

Warto przytoczyć słynną historię dotyczącą Alberta Alexandra, funkcjonariusza policji w Oksfordzie. W grudniu 1940 roku doznał on niewielkiego zadrapania w okolicy ust spowodowanego przez cierń róży i miesiąc później trafił do szpitala z ciężkim przypadkiem posocznicy.

Chociaż działanie penicyliny w zwalczaniu infekcji bakteryjnych zostało po raz pierwszy odnotowane przez sir Alexandra Fleminga w 1928 roku, jej pełny potencjał dopiero zaczynał się urzeczywistniać, gdy przypadek Alberta Alexandra zwrócił uwagę Howarda Floreya i jego zespołu naukowców z Uniwersytetu Oksfordzkiego. Zespół, który niedawno odkrył, że penicylina jest w stanie zwalczać śmiertelne infekcje bakteryjne u gryzoni, wybrał teraz swojego pierwszego pacjenta.

Pomimo pozytywnej i szybkiej reakcji ówczesna technologia znacznie ograniczała możliwości oczyszczania antybiotyków, a zapasy po prostu nie wystarczyły, by uratować Alberta Alexandra, który ponownie zachorował i zmarł w wyniku odniesionych obrażeń następnej wiosny. Chociaż sama w sobie jest to smutna historia, to jednak zapoczątkowała ona erę antybiotyków, z której korzystamy od wielu dziesięcioleci.

Jednak bakterie odpowiedziały obecnie na silną presję selekcyjną i wskutek powszechnego stosowania antybiotyków pojawiło się nowe pokolenie szczepów opornych na antybiotyki (tzw. „superbakterii”). W rezultacie skuteczność antybiotyków stopniowo maleje. Możliwości leczenia powszechnych infekcji szybko się wyczerpują, a oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR, antimicrobial resistance) stanowi poważny problem zdrowotny na całym świecie. Wysoki poziom oporności obserwuje się zarówno w placówkach opieki zdrowotnej, jak i w społeczności ogólnej. Jeżeli nie zostaną podjęte odpowiednie i natychmiastowe działania, rutynowe zabiegi chirurgiczne oraz wiele terapii przeciwnowotworowych opartych na immunosupresji mogą wkrótce stać się zbyt niebezpieczne ze względu na ryzyko zakażeń.

AMR określa się mianem „cichej pandemii”. Szacuje się, że co roku na całym świecie 700 000 osób umiera z powodu zakażeń opornych na leki, a liczba ta gwałtownie wzrośnie do 10 milionów rocznie do 2050 r., o ile nie zostaną podjęte działania mające na celu spowolnienie rozprzestrzeniania się tej zjawiska [1].

Przyczyna AMR

Na poziomie molekularnym oporność na antybiotyki (AMR) jest zasadniczo zjawiskiem naturalnym, w ramach którego bakterie reagują na swoje otoczenie tak samo jak każdy inny organizm, mutując i ewoluując w celu ochrony przed toksycznymi związkami, na które są narażone. Liczba zakażeń krwi wzrosła o 17% w latach 2015–2019, przy czym szacowana liczba zakażeń krwi opornych na antybiotyki wzrosła o 32%. Głównymi sprawcami tego zjawiska są bakterie Gram-ujemne z gatunków Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae oraz bakterie Gram-dodatnie z rodzaju Enterococcus spp. (ryc. 1) [2]. Liczba zgłaszanych przypadków szczepów bakterii opornych na antybiotyki rośnie z roku na rok (rysunek 2) [2].

Rysunek 1. Źródło (raport ESPAUR 2019-2020) [2]

_{* Do głównych patogenów należą: E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp., S. aureus oraz S. pneumoniae.
+ E. coli, K. pneumoniae i K. oxytoca: oporne na dowolną z następujących grup: karbapenemy, cefalosporyny trzeciej generacji, aminoglikozydy lub fluorochinolony; Acinetobacter spp.: oporne na aminoglikozydy i fluorochinolony lub karbapenemy; Pseudomonas spp. oporne na trzy lub więcej grup środków przeciwdrobnoustrojowych lub na karbapenemy; Enterococcus spp. oporne na glikopeptydy; S. aureus oporne na metycylinę; S. pneumoniae oporne na penicylinę i makrolidy lub na penicylinę.}

Rysunek 2. Źródło (raport ESPAUR za lata 2019–2020) [2]

Providing a highly insightful view of the situation within the UK, the 2021 report by the UK Health Security Agency highlights how antibiotic prescribing and resistance throughout the UK has changed over recent years [3]. The English Surveillance Programme for Antimicrobial Utilisation and Resistance (ESPAUR) report shows that although AMR is on the increase, antibiotic prescribing throughout the UK has decreased since its peak in 2014.

The Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) published by WHO reported high rates of resistance against antibiotics used to treat common bacterial infections on a global scale [4]. For example, the rate of resistance to ciprofloxacin, an antibiotic commonly used to treat urinary tract infections, varied from 8.4% to 92.9% for Escherichia coli and from 4.1% to 79.4% for Klebsiella pneumoniae in countries reporting to GLASS.

Wyzwania i konsekwencje AMR

Największym wyzwaniem, przed jakim stoimy, jest kwestia zdrowia ludzkiego. Infekcje, które jeszcze za naszego życia były tak łatwe do wyleczenia, wkrótce mogą zacząć stanowić poważne zagrożenie. W związku z tym raport Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wykazał, że śmiertelność w przypadku zakażeń bakteryjnych wywołanych przez szczepy oporne na antybiotyki jest wyższa (Tabela 1) [5].

Śmierć (%)
	Wynik (liczba włączonych badań)	Odporny	Not resistant	RR (95% CI)
Escherichia coli odporna na: Cefalosporyny trzeciej generacji Fluorochinolony	Bacterium attributable mortality (n=4) Bacterium attributable mortality (n=1)	23.6 0	12.6 0	2.02 (1.41 do 2.90)
Klebsiella pneumoniae oporna na: Cefalosporyny trzeciej generacji Karbapenemy	Bacterium attributable mortality (n=4) Bacterium attributable mortality (n=1)	20 27	10.1 13.6	193 (1.13 do 3.31) 198 (0,61 do 6,43)
Staphylococcus aureus resistant to: Methicillin (MRSA)	Bacterium attributable mortality (n=46)	26.3	16.9	1,64 (1,43 do 1,87)

^{Tabela 1. Ryzyko śmierci jest wyższe u pacjentów zakażonych szczepami opornymi [5]}

Warto również zauważyć, że ze względu na różnice między placówkami opieki zdrowotnej a ogółem społeczeństwa szczepy oporne na antybiotyki są w dużej mierze specyficzne dla każdego z tych środowisk (tabela 2). Niemniej jednak, choć w przeszłości zagrożenie związane z gronkowcem złocistym opornym na metycylinę (MRSA) budziło obawy wyłącznie w środowisku szpitalnym, obecnie odnotowano, że nowsze szczepy MRSA są przyczyną zakażeń u zdrowych osób w społeczności.

Pozaszpitalne	Szpitalne
• S. pneumoniae (PRSP) • H. influenzae (BLNAR) • S. aureus (CA-MRSA) • Mycoplasma pneumoniae • E. coli (ESBL) • NDM-1 • N. gonococcus • M. tuberculosis • Malaria	• MRSA, VRSA • Enterokoki (VRE) • E. coli (ESBL, NDM-1) • Enterobacter spp. • Bakterie niefermentujące glukozą, w tym Pseudomonas aeruginosa • (MBL, MDRP, Acinetobacter spp.) • Grzyby

^{Tabela 2. Przykłady patogennych bakterii opornych na leki, które powodują problemy zarówno wewnątrz, jak i poza środowiskiem szpitalnym}

Oprócz wpływu na wyniki leczenia pacjentów i zdrowie ludzkie, oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe wiąże się również z problemami w zakresie kosztów ekonomicznych. W ramach brytyjskiej służby zdrowia (NHS) budżety na opiekę zdrowotną z roku na rok są coraz bardziej nadwyrężane, a w obliczu wyczerpywania się istniejących możliwości terapeutycznych konieczne jest znalezienie pragmatycznego i przystępnego cenowo rozwiązania w perspektywie krótkoterminowej. Na przykład w samej Unii Europejskiej szacunki wskazują, że rocznie odnotowuje się 25 000 zgonów i 2,5 miliona dni hospitalizacji, co przekłada się na obciążenie ekonomiczne wynoszące około 1,5 mld euro [5]. W skali globalnej oszacowano, że brak rozwiązania problemu oporności na antybiotyki może kosztować 66 bilionów funtów do 2050 r. (rysunek 3) [6].

Rysunek 3. Zagadnienia zdrowotne: oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe - GOV.UK [6]

Bank Światowy oszacował, że jeśli nie podejmie się działań w sprawie oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe (AMR), do 2050 r. światowa gospodarka może stracić prawie 4% rocznego produktu krajowego brutto (PKB), przy czym straty te będą jeszcze większe w krajach o niskim i średnim dochodzie (rys. 4) [7].

W miarę jak negatywne skutki AMR stają się coraz bardziej oczywiste, zaproponowano szereg podejść mających na celu przezwyciężenie napotkanych wyzwań.

Rysunek 4. Znaczne i długotrwałe niedobory globalnej produkcji gospodarczej (Źródło World Bank (2017). Licencja: Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO) [7]

Walka z opornością na antybiotyki – jak powstrzymać jej rozprzestrzenianie się?

The most straightforward solution to this challenge might appear to be the development of novel antibiotics, however, the number of new drugs is small globally (Figure 5) and takes so long to reach the clinic that additional methods must also be employed in the short-term. Such methods include preventing the spread of infection within healthcare settings through generic anti-septic means (e.g. copper coatings on surfaces and hand sanitisers). However, key to controlling AMR everywhere is to ensure the most effective use of antibiotics.

Rysunek 5. Kwestie zdrowotne: oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe – GOV.UK [6]

Kontrola i promowanie odpowiedzialnego stosowania antybiotyków stanowią obecnie jeden z głównych celów brytyjskiej służby zdrowia (NHS), co podkreśla jej zaangażowanie w ogólnoeuropejską inicjatywę w zakresie zdrowia publicznego – Europejski Dzień Świadomości Antybiotykowej, obchodzony co roku 18 listopada.

The effective use of antibiotics comprises several different factors:

• Choosing the most effective dosage based on drug properties

Każdy związek leczniczy ma swoje unikalne właściwości, w tym właściwości farmakokinetyczne (wchłanianie, dystrybucja, metabolizm i wydalanie), które decydują o tym, jak długo lek pozostaje aktywny w organizmie pacjenta, oraz właściwości farmakodynamiczne (działanie lecznicze). Połączenie tych dwóch właściwości decyduje o działaniu przeciwbakteryjnym leku, dlatego niezwykle ważne jest, aby uwzględnić to przy ustalaniu dawkowania: podczas gdy niektóre leki (np. penicylina) mogą wymagać większej liczby mniejszych dawek, inne (np. azytromycyna) wymagają natomiast wyższego całkowitego stężenia, aby osiągnąć optymalną skuteczność [8, 9, 10].

• Zapewnienie przestrzegania zaleceń przez pacjenta przez cały okres leczenia

Gdy pacjentowi nie udaje się całkowicie wyeliminować całej populacji bakterii, organizmy, które przetrwały, otrzymują „pomoc” w rozwijaniu mechanizmów ochronnych przed lekiem. Gdy pozwolimy im się rozmnażać, cała populacja nowo opornych bakterii może swobodnie rozprzestrzeniać się w społeczności, dlatego tak ważne jest, aby pacjenci kończyli cały cykl leczenia antybiotykami. Mimo że nie da się wymusić przestrzegania zaleceń przez pacjentów, wykazano, że przestrzeganie zaleceń poprawia się w przypadku terapii o krótszym czasie trwania. Leczenie można skrócić poprzez zwiększenie dawki, ale także poprzez łączenie różnych metod leczenia.

• Stosowanie leków z różnych klas antybiotyków

W miarę jak leczenie jednym antybiotykiem staje się coraz mniej skuteczne, alternatywnym rozwiązaniem jest stworzenie „koktajlu” złożonego z antybiotyków z różnych klas, co pozwala na bardziej skuteczne podejście. Taka taktyka „podwójnego zabezpieczenia” atakuje wiele układów fizjologicznych bakterii, co pozwala na szybsze i pełniejsze wyleczenie infekcji. Podejście to budzi szczególne zainteresowanie w pediatrii, gdzie ma na celu zwalczanie wyższego wskaźnika oporności u młodych pacjentów, wynikającego częściowo z ograniczonej dostępności antybiotyków przeznaczonych dla małych dzieci. Jak wspomniano wcześniej, krótszy czas leczenia przekłada się również na większą zgodność pacjentów z zaleceniami.

• Zapobieganie niepotrzebnemu stosowaniu antybiotyków

Obecnie antybiotyki są zazwyczaj przepisywane bez ograniczeń, nawet bez klinicznego potwierdzenia obecności bakterii. Niestety, rozróżnienie między zakażeniami bakteryjnymi a wirusowymi na podstawie niespecyficznych objawów występujących w wielu przypadkach może stanowić wyzwanie, na przykład w przypadku zakażeń dróg oddechowych [11, 12, 13].

Ponadto niepotrzebne stosowanie antybiotyków można również przypisać innym czynnikom. Lekarze muszą brać pod uwagę niepokój pacjenta, jego dotychczasowe nawyki związane z wizytami lekarskimi, przekonanie, że antybiotyki pomogą, a także potrzebę „uzasadnienia” choroby i nieobecności w pracy lub szkole [14, 15, 16]. W obliczu tych presji lekarze często decydują się zachować ostrożność i przepisują antybiotyki [17].

Biorąc pod uwagę podstawową przyczynę oporności na antybiotyki, wynika z tego, że zapobieganie niepotrzebnemu stosowaniu antybiotyków oraz ograniczenie stosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania nowszej generacji pozwoli zachować ich skuteczność w perspektywie długoterminowej.

Diagnoza oparta na dowodach naukowych: oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego

Na obecność zakażeń bakteryjnych wskazuje szereg czynników, przy czym posocznicę lub zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (SIRS) tradycyjnie rozpoznaje się na podstawie występowania objawów fizjologicznych, takich jak nieprawidłowa temperatura ciała, częstość akcji serca i częstość oddechów.

Jako wskaźnik pomocniczy, SIRS można również wykryć na podstawie analizy krwi. Chociaż nieprawidłowa liczba białych krwinek (WBC) stanowi wyraźny wskaźnik, to ostatnio w celu udoskonalenia analizy krwi stosuje się biomarker molekularny – białko C-reaktywne (CRP). Wykazano, że skuteczność wyników CRP i WBC jest porównywalna z medycznego punktu widzenia [18].

Chociaż najnowsze badania wskazują na nowe biomarkery zakażeń bakteryjnych, CRP i liczba białych krwinek (WBC) pozostają opłacalnymi metodami, charakteryzującymi się ugruntowaną standaryzacją laboratoryjną, w tym dostępnością niezawodnych materiałów do wewnętrznej kontroli jakości (IQC) oraz powszechnie dostępnych programów zewnętrznej kontroli jakości (EQA). Są to cechy niezwykle cenne i idealnie odpowiadające potrzebom całej brytyjskiej służby zdrowia (NHS).

Rysunek 6. Morfologia krwi (CBC/DIFF) oraz CRP jako biomarkery stosowane w badaniach przesiewowych w diagnostyce chorób zakaźnych

Secreted by the liver in response to a variety of inflammatory cytokines, CRP within the blood therefore provides a significant indicator of inflammation and has become incredibly useful to guide clinical decisions for antibiotic treatments, indicating SIRS if present at a level of >2.0 mg/dl. As shown in Figure 6, a sharp increase in levels is witnessed almost immediately after the onset of inflammation. Measuring CRP levels therefore presents a definite and dynamic indicator throughout the first week of infection.

Jednak w przypadkach, gdy poziom CRP jest podwyższony jedynie nieznacznie, rozróżnienie między zakażeniem wirusowym a bakteryjnym może być trudne. Ograniczenie tej „szarej strefy” poprzez połączenie wyników CRP z morfologią krwi dostarcza bardziej miarodajnych informacji, które pomagają podjąć decyzję, czy pacjent wymaga antybiotykoterapii. Ze względu na krótki okres półtrwania CRP jego regularne pomiary mogą również służyć do monitorowania skuteczności poszczególnych schematów leczenia.

Uzyskanie tych informacji, niezbędnych do podjęcia decyzji, w których przypadkach uzasadnione jest leczenie antybiotykami, a także do wyboru najskuteczniejszego leku, wymaga jednak zastosowania odpowiednich technik diagnostycznych i oceny. Co istotne, metody diagnostyczne muszą nadawać się do badań przeprowadzanych w miejscu opieki (POCT). Na przykład potencjalnym rozwiązaniem w Wielkiej Brytanii jest przeprowadzanie diagnostyki mikrobiologicznej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej przed przepisaniem antybiotyków, z wykorzystaniem szybkich testów przyłóżkowych, które w krótkim czasie pomagają w podjęciu decyzji dotyczącej każdego pacjenta. Technologie takie zyskują coraz większą popularność.

Badania przyłóżkowe w zarządzaniu opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe

Jeszcze do niedawna próbki od pacjentów trzeba było wysyłać do laboratorium w celu przeprowadzenia badań, jednak w obliczu zaskakująco szybkiego rozwoju zakażeń bakteryjnych szybka reakcja, jaką zapewniają nowe testy wykonywane bezpośrednio przy łóżku pacjenta, przynosi ogromne korzyści, zmieniając sposób przeprowadzania analizy krwi.

W rzeczywistości brytyjska nagroda „Longitude Prize”, której celem jest wspieranie rozwoju nowych technologii w obszarach o dużym znaczeniu, wybrała właśnie ten temat w 2014 roku, podkreślając tym samym, jak kluczowe znaczenie ma to podejście dla opieki zdrowotnej. To wyzwanie, mające na celu pomoc w rozwiązaniu problemu globalnej oporności na antybiotyki, jest organizowane przez Nesta i wspierane przez Innovate UK jako partnera finansującego [patrz ramka informacyjna 1].

Głosowanie brytyjskiej opinii publicznej:

Temat antybiotyków w konkursie Longitude Prize

Historia: W 1714 roku rząd brytyjski rzucił wyzwanie, by rozwiązać największy problem naukowy stulecia – jak dokładnie określić położenie statku na morzu na podstawie jego długości geograficznej.

Today’s challenge: 300 years on and the British public chose Antibiotics to be the focus of the ongoing Longitude Prize introduced in 2014. The challenge is to create a cost-effective, accurate, rapid, and easy-to-use point-of-care test for bacterial infections that will allow health professionals worldwide to administer the right antibiotics at the right time. So, conserving antibiotics for future generations.

Więcej informacji można znaleźć online pod adresem https://longitudeprize.org

Figure 7: The Microsemi CRP and Yumizen H500 CRP analysers (HORIBA) enabling simultaneous measurement of CRP with complete blood count at the point-of-care

New technologies have already enabled POCT with rapid result generation, meaning that tests can be carried out at the point when Triage or Treatment decisions are made. This approach is especially valuable in the context of differentiating between viral and bacterial infections, and therefore antibiotic prescriptions, and this is where CRP and blood cell analysis comes into play. Immediate availability of CRP results using POC devices, such as the Microsemi CRP and Yumizen H500 CRP analysers (HORIBA), has been shown to reduce antibiotic use [19].

Badanie CRP w miejscu opieki wraz z morfologią krwi

The Microsemi CRP has been evaluated and confirmed to deliver rapid differentiation between viral and bacterial infection, simultaneously providing a complete blood count (CBC) from 10 μL and CBC+CRP from 18 μL of blood within four minutes [20]. The Yumizen H500 CRP additionally provides a five-part differential and delivers CBC + CRP results from 27 μL of blood within four minutes. (Figure 7)

While precise cellular identification is achieved through the electronic impedance variation method, haemoglobin is measured with photometry and CRP with immunoturbidimetry technology. Both the Microsemi CRP and Yumizen H500 CRP provide immediate CRP analysis, allowing the screening of patient samples to detect the presence of inflammation caused by bacterial infections and helping to reduce the unnecessary use of antibiotics.

The systems also incorporate a number of additional features, important when integrating these into primary care units for first-line medical treatments. For example, it can be easily operated by anyone, not just clinical pathology scientists. It is also compact and lightweight, taking up minimum space in busy departments. Its strength lies in its accessibility for widespread applications, and a particular area where antibiotic resistance is a major priority is in the treatment of infants.

Przykład zastosowania: badanie CRP u dzieci

One excellent example of the benefits of the application of CRP testing is demonstrated in the paediatric environment. With their immune system not yet fully developed, new-borns are especially susceptible to bacterial infections. Since CRP does not cross the placenta, it presents an unbiased parameter to indicate infection in new-borns, with no interference from maternal blood.

New-borns can also be extremely fragile and taking the smallest blood samples in the least invasive way possible is highly beneficial in the clinical setting. Blood samples for both the HORIBA Microsemi CRP and Yumizen H500 CRP can be taken from a capillary (heel or ear) and require no specialist nurses, with sample volumes of no more than 18 μL and 27 μL, respectively.

Consequently, these easy-to-use POCT CRP solutions can support paediatric care through rapid near-patient testing. In particular, the Microsemi CRP analyser has been used widely in paediatric settings with notable cost and time savings enabled through optimised discharge time, prevention of unnecessary admissions and helping to control antibiotic administration. A number of studies in multiple UK emergency paediatric units, including the Chelsea and Westminster Hospital (London), John Radcliffe Hospital (Oxford), Stoke Mandeville Hospital (Aylesbury) and Wexham Park Hospital (Slough) have demonstrated these benefits [21, 22].

Podsumowanie

With the latest data and intense focus from organisations such as the NHS and the UK Government promoted Longitude challenge, it has become clear that in order to reduce AMR, strategies for limiting antibiotic use are vital and needed right now.

Through implementing a range of approaches and focusing on POC testing, this goal is entirely achievable, as highlighted by a recent review on the use of POCT for measuring CRP to reduce diagnostic uncertainty and enhance antibiotic stewardship [23]. Testing for CRP using POCT devices such as the HORIBA Microsemi CRP and Yumizen H500 CRP, delivers rapid, accurate and convenient results, so supporting ‘bedside’ diagnosis of patients in order to determine whether antibiotics are necessary.

As the World Health Organisation states, “No action today, no cure tomorrow”, and only through changing our approach to antibiotic prescribing in the present will we maintain effective treatment strategies in the future.

Pobierz PDF

PDF

0.64 MB

Człowiek kontra mikroorganizmy – jak możemy ograniczyć oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe?

Discover the causes and consequences of antimicrobial resistance and explore how CRP testing helps reduce unnecessary antibiotic use.

Powrót na górę

Bibliografia

_{1 IACG. (2019). No time to wait: Securing the future from drug-resistant infections (www.woah.org/fileadmin/Home/eng/Media_Center/docs/pdf/IACG2019/IACG_final_report_EN.pdf)}

_{2 Public Health England (2020). English Surveillance Programme for Antimicrobial Utilisation and Resistance (ESPAUR). Report 2019 to 2020 (https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20211022024510/https:/www.gov.uk/government/publications/english-surveillance-programme-antimicrobial-utilisation-and-resistance-espaur-report)}

_{3 UK Health Security Agency (2021). English Surveillance Programme for Antimicrobial Utilisation and Resistance (ESPAUR). Report 2020 to 2021 (https://qna.files.parliament.uk/qna-attachments/1455808/original/espaur-report-2020-to-2021-16-Nov.pdf)}

_{4 World Health Organisation (2021). Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS) Report 2021(https://www.who.int/publications/i/item/9789240027336)}

_{5 World Health Organisation, (2014). Antimicrobial Resistance Global Report on Surveillance 2014 (https://www.who.int/publications/i/item/9789241564748)}

_{6 UK Government (2015). Health matters: antimicrobial resistance (https://www.gov.uk/government/publications/health-matters-antimicrobial-resistance/health-matters-antimicrobial-resistance)}

_{7 Jonas OM, et al. (2017). Drug-resistant infections: a threat to our economic future (Vol. 2): final report (English). HNP/Agriculture Global Antimicrobial Resistance Initiative Washington, D.C.: World Bank Group. (http://documents.worldbank.org/curated/en/323311493396993758/finalreport)}

_{8 Drusano GL & Craig WA (1997). Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics in the selection of antibiotics for respiratory tract infections. J Chemother.;9:38-44}

_{9 Drusano GL et al., (1998). Pharmacokinetics and pharmacodynamics of fluoroquinolones. Clin Microbiol Infect.;4:27-41}

_{10 Vogelman B et al. (1988). Correlation of antimicrobial pharmacokinetic parameters with therapeutic efficacy in an animal model. J Infect Dis;158:831-847}

_{11 De Sutter A et al., (2006). Predicting prognosis and effect of antibiotic treatment in rhinosinusitis. Ann Fam Med.;4(6):486–493}

_{12 Hopstaken RM, et al. (2005). Clinical items not helpful in differentiating viral from bacterial lower respiratory tract infections in general practice. J Clin Epidemiol;58(2):175–183}

_{13 Macfarlane J, et al., (2001). Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax;56(2):109–114}

_{14 Cunney R (2001). Strategy for the Control of Antimicrobial Resistance in Ireland (SARI). Dublin, Ireland: National Disease Surveillance Centre}

_{15 Macfarlane J, et al. (1997). Prospective case-control study of the role of infection in patients who re-consult after initial antibiotic treatment for lower respiratory infection in primary case. BMJ.;315:1211–1214}

_{16 Holmes WF, et al., (1997). The influence of antibiotics and other factors on re-consultation for acute respiratory tract illness in primary care. Br J Gen Pract.;47(425):815–816}

_{17 Little P, et al. (2004). Importance of patient pressure and perceived pressure and perceived medical need for investigations, referral, and prescribing in primary care: nested observational study. BMJ;328(7437):444}

_{18 Caldas JP, et al. (2008). Accuracy of white blood cell count, C-reactive protein, interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha for diagnosing late neonatal sepsis. J Pediatr (Rio J);84(6):536 42}

_{19 Takemura Y, et al. (2004). Immediate Availability of C-Reactive Protein and Leukocyte Count Data Influenced Physicians’ Decisions to Prescribe Antimicrobial Drugs for New Outpatients with Acute Infections. Clinical Chemistry; 50(1):241-244}

_{20 Woolley, T (2014). A Comparison Between the Horiba Microsemi Point-of-Care C-Reactive Protein and Full Blood Cell Analyzer and the Horiba Pentra 120 and Roche Cobas 6000. Point of Care;13:66–69}

_{21 Yorke H & Cooper H (2016). Improving patient management and healthcare in a paediatric emergency department using combined FBC and CRP point of care testing. Int. Jnl. Lab. Hem. 2016 38 (Suppl. 2): 118}

_{22 McDonald C, et al. (2017). Can using point of care blood tests in emergency paediatric units improve quality of care? Oxford Academic Health Science Network}

_{23 Martinez-Gonzalez NA, (2020). Point-of-Care C-Reactive Protein Testing to Reduce Antibiotic Prescribing for Respiratory Tract Infections in Primary Care: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Antibiotics;9, 610}

Prośba o udzielenie informacji

Masz pytania lub prośby? Skorzystaj z tego formularza, aby skontaktować się z naszymi specjalistami.

Imię

Nazwisko*

Firma lub Instytucja*

Kod pocztowy*

Miasto

Kraj/Region*

Stan/rejon

Adres e-mail*

Numer telefonu

Departament HORIBA

Wiadomość*

Przeczytałem/am i zgadzam się z polityką prywatności HORIBA

* Te pola są obowiązkowe.