インスリノーマは膵臓のβ細胞に生じる機能性腫瘍であり、血糖値に依らずインスリンが分泌されて低血糖が生じます。低血糖およびインスリン分泌に対する内分泌反応により、震え、発作、運動失調、虚脱などの臨床症状が生じますが、低血糖が重篤になると致命的です。腫瘍が原発巣のみあるいは局所的な転移にとどまり切除可能な場合には手術適応となり、症状の改善や予後の延長が期待できます。

術前に低血糖が認められる場合、糖あるいはグルカゴンを投与して血糖値の補正を行いますが、血糖値の上昇が腫瘍からのインスリン分泌を促進させる可能性があるため血糖値のモニタリングと管理が重要になります。手術侵襲に対する生体反応は高血糖を引き起こす可能性があるため、適切に鎮痛薬を使用して過剰な生体反応が生じることを避けることも必要です。また、インスリノーマの術後合併症として膵炎や糖尿病が生じることがあるため、術前から術後にかけて低血糖を避けることに加え、術後の高血糖にも注意が必要です。

手術当日に来院しましたが、血液検査を行ったところ血糖値が28mg/dLであったため５％ブドウ糖加維持液（3mL/kg/hr）とグルカゴン（0.3μg/kg/hr）を投与し、２時間後に血糖値が78mg/dLに上昇した時点で麻酔導入を開始しました。麻酔中は5%ブドウ糖加維持液とグルカゴンの持続投与を継続し、1%ブドウ糖加酢酸リンゲル液も併用してイソフルラン、フェンタニル、ケタミンにより麻酔を維持しました。手術は膵臓右葉尾側の腫瘤、腫大した肝門リンパ節2個を摘出し、肉眼的に確認された肝臓内側左葉の結節性病変の生検を行いました。麻酔中の血糖値は安定しており、抜管後も血糖値のモニタリングを継続しましたが、血糖値の上昇にしたがって輸液剤やグルカゴンの用量を調節しました。抜管から2時間後にグルカゴンの投与を終了しましたが、血糖値は安定しており経過も順調なため術後3日目に退院しました（図2）。

膵外に発生する腫瘍でも、インスリンあるいはインスリン類似物質の産生、糖利用の亢進、原発あるいは転移巣による肝臓における糖代謝障害により低血糖をきたすことがあります。

手術前日から入院しましたが、来院時に低血糖（45mg/dL）を認めたため、7.5％ブドウ糖加維持液（2mL/kg/hr）の静脈内投与と糖の経口投与を行いました。麻酔前の血液検査で再び低血糖（47mg/dL）を認め、糖液を経口投与してから麻酔導入を開始しました。麻酔中は2%ブドウ糖加酢酸リンゲル液も併用してイソフルラン、フェンタニル、ケタミンにより麻酔を維持しました。手術は肝臓の外側左葉、内側左葉、尾状葉、脾臓の摘出を行いました。麻酔中の血糖値は安定しており、抜管後も血糖値のモニタリングを持続しましたが、血糖値が上昇したため糖の投与量を漸減しました。術後24時間の時点で血糖値がさらに上昇し、術後48時間の時点では高血糖に加えて尿糖を認めたため術後糖尿病としてインスリン治療を開始しました（図4）。インスリン投与後は血糖値が200～300mg/dL程度に落ち着いたため、術後7日目に退院しました。

術前から低血糖が生じている犬や猫では術前から術中にかけて低血糖が進行する危険性がある一方、術中から術後にかけて手術侵襲が引き金となり血糖値を上昇させる生体反応が生じます。術前から血糖値の異常がある症例では、周術期の血糖値の変動が複雑になることが多いため血糖値のモニタリングを行うことが重要です。今回の2症例では周術期の血糖値モニタリングと管理により、大きな問題が生じずに安定した周術期の経過が得られたと考えます。

麻酔導入では使用する薬剤により、生体機能に様々な変化が生じます。特に血圧低下などの循環抑制や呼吸抑制が起きやすいため、心電図、心拍数、血圧、呼吸数、パルスオキシメーターをモニタリングし、その変動に注意して安全に麻酔導入を行う必要があります。手術が始まると手術侵襲が体に加わるため麻酔管理はさらに複雑になりますが、手術侵襲に対する過剰な生体反応を抑制するために麻薬性オピオイド、硬膜外麻酔、末梢神経ブロックも積極的に使用することが重要です。また、前述したバイタルサインのモニタリングに加えて体温管理にも注意が必要となります。麻酔覚醒時は手術侵襲や残存する麻酔薬の影響により、循環機能や呼吸機能が不安定になりやすいため、安全のために麻酔終了後もモニタリングを継続することが重要です。

2020年7月掲載
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